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慢性肾炎的治疗经验及用药心得
完美正品商城 / 2011-08-22

慢性肾功能不全、慢性肾炎等慢性肾病,是常见而难治的慢性肾脏疾患。临床以水肿、蛋白尿、血尿、高血压为等特征。慢性肾炎的病因和发病原因,目前尚有争论,但大多医家认为,本病是一种与感染,特别是乙型溶血性链球菌感染有关的免疫反应性疾病,现代医学对本病尚缺乏较理想的疗法。­

根据慢性肾炎的临床表现,在中医学的水肿、虚劳、腰痛、眩晕等病证中有类似记载。由于慢性肾炎后期全身机能衰退,出现气血阴阳虚衰现象,极似中医学的“虚劳”症状。慢性肾炎的高血压证型有类似中医头痛眩晕等病证。古代医家都从不同角度对本病已有较深刻的认识。­但对本病的诊断方面,中医是有不足的地方,特别是一些表面症状不明显的病人,通过中医诊断是不行的,必要通过西医的肾功能检查才行。很多病人通过吃一两个月的药,很多临床表面症状都消失,以为病好了,再通过肾功能检查,发现尿里还有++以上的红细胞、尿蛋白等,说明了病还没有全好,如果不连续治疗,病情还是会复发的。所以中西医有必要结合起来,不能过分的迷信中医。

对本病的治疗本人稍有体会,认为本病的发生是由急性肾炎没有得到合理的治疗,没有完全治好形成的。急性肾炎后身体会虚弱,风寒、风热、热毒、湿热等病邪反复入侵;病久了情绪也不好,影响了气血的畅通。饮食方面不节制,酒色劳倦等各种因素造成脏腑(特别是肺、脾、肾三脏)虚损,功能失调,使体内水精散布及气化功能发生障碍,脏腑日益虚损,而外邪反复入侵,导致脏腑之间、正邪之间的恶性循环,形成了慢性肾炎反复发作,长期不愈的临床特点。风邪外束,肺气不宣,肃降失司而成风水,迁延不愈;导致脾肾阳气虚衰,水湿潴留或泛滥发为本病。肾气不足素体肾气不足或房劳过度,劳倦内伤,肾气受损,开合及气化功能失调,肾气不能化气行水,水气阻滞,溢于肌肤而外见水肿;肾阳不足,不能温煦脾土,运化功能失司,水湿不能输布,脾土既虚累及肺金,肺气通调无权,水气失于宣降。肺、脾、肾三脏柏互影响,导致本病迁延日久,难以治愈。若肾阴下足,水不涵木,肝阳偏亢,则可导致水肿眩晕并见的临床症状。此外,肝失疏泄,气机不畅,气滞血瘀,也可致使本病症情复杂而难以治愈。­

   对本病的诊治有很多人都以分型论治,但本人认为此病的临床症状多样,在中医很难归于哪一种病证,在水肿、腰痛、虚劳、关格、呕吐、衄血等病中都可见本病的症状描述,但是不全面的,应根据每个患者的不同情况辨证论治。本病为虚实夹杂证,由于每个患者正虚与邪实的情况不同所出现症状亦不同。按辨证本病病变过程中,皆表现为虚实夹杂,本虚标实,本虚以脾肾虚衰,气血阴阳皆虚;标实以湿、瘀、毒潴留,但每个患者在病变过程中所表现的本虚标实的程度各不同。一般在病变进展时多表现以邪实为主,治时以祛邪为主佐以扶正;如在病变相对平稳时,多表现以本虚为主,诊治时则扶正为主佐以祛邪。尽管每个病例虚实的情况有不同,但治疗时应虚实兼顾,分清标本缓急按正虚和邪实的不同情况,补虚与祛邪的侧重点有所不同,灵活用药才能取得疗效。­

临床中见病人全身水肿明显,尿少,面色苍白,身重倦怠,胸闷,腹胀,食欲减退,腹泻,舌淡苔薄,脉濡弱。此为脾肾阳虚,治疗应益气健脾温肾,佐以通利水湿、化瘀解毒。药用黄芪、白术、茯苓、猪苓、防己、泽泻、桂枝、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等治之,固本方面以健脾为主,温肾为辅,如单一健脾不加温肾,则脾阳不温效果不显著。特别是黄芪一药,本人临床运用治疗本病,不论是尿血、尿蛋白出现,得重用,一般用到100-300克一剂,效果很好。气虚严重,必会至阳虚,对于肾阳不足自从《伤寒论》中用四逆类汤后,后世医家一直都从这一思路去用药,本人从临床中看,只温阳,效果不好,还得以大剂量的黄芪加四逆汤,以补气为主,温阳为辅,效果要明显增加。

如有头痛,头晕,耳鸣,腰痠乏力,五心烦热,口苦咽干,大便干结,小便短赤,面色晦滞,舌形较小,舌色暗红,苔少或薄黄,脉细弦或细数。此为肝肾阴虚,治以滋养肾阴,平肝潜阳。药用生地黄、枸杞子、丹皮、甘菊花、黄柏、知母、制大黄、玄参、旱莲草、白茅根等药,特别是白茅根一药,对于血尿的控制非常好,但得重用,干药得用到100克以上,有条件的话,最好是用鲜的。阴虚则血脉不充,血必不畅,生地黄《神农本草经》记载有“除血痹”的功能,所以对于阴虚严重的病人来说,要重用生地黄,每剂可用到300克。现代药理研究,地黄有类激素样作用,对于本病在用激素治疗的,又没有激素的副作用,通过大剂量用地黄可以较顺利的撒激素。头痛严重的是阴不养肝,肝火太旺,加钩藤以平肝;热得严重了会手足抽搐,加羚羊角粉、生牡蛎凉肝镇肝;齿衄、鼻衄加仙鹤草、侧柏叶;尿血加白茅根、小蓟;便血者加地榆碳、槐花碳等。

如见下肢水肿明显,尿多,大量蛋白尿,面色苍白,倦怠怕冷,头晕耳鸣,腰膝酸软,腹泻,舌淡苔薄,脉细微等,这是肾阴阳俱损,病情较重,治之不易,治疗应温肾补阴,固涩精气,药用黄芪、附子、淮山药、熟地、苍术、桑椹子、知母、黄柏、炙龟板、益母草、杜仲、仙灵脾、山萸肉、菟丝子等。这类病人大多是到尿毒症前期了,控制不好,通过西医的血液透析,病情到了要血透的地步,也是九死一生,因为血透一次,人的免疫力就会下降一次。所谓的血透,就是把血过滤,在这过程中很多人体必须的营养物质也会随之丢失。本人治疗过两个以靠血透来维持人命的人,经过6-8个月的治疗,效果还较理想,基础方如下:黄芪100-300g山药30-50g山萸肉30-50g菟丝子30-50g益母草50-150g炮附子10-50g土茯苓50-100g。根据临床选择药物的用量及加减用药。

如见全身水肿,皮疹痒或有湿疹、皮肤感染,尿少而赤,有尿痛,舌苦黄腻,脉濡滑数,此为湿热壅滞严重。治疗应治标为主,清热利湿。药用白花蛇舌草、蝉衣、苍术、黄柏、苦参、地肤子、白癣皮、银花、连翘、生米仁、益母草等。对于这种情况,米仁效果很好,必重用,每剂药用到300克以上。如病人水肿消退或无水肿而以蛋白尿为主者,此为脾虚运化失司、清阳不升、水谷精微下陷;肾虚封藏失职、肾不藏精则精微外泄。此多为病情的平稳期,治以健脾益气,补肾填精,佐以固涩,药用生黄芪、太子参、白术、山药、莲子、扁豆、芡实、金樱子、桑螵蛸、白果、沙苑子、覆盆子、龙骨、牡蛎、三七、仙鹤草、枸杞子、山茱萸、女贞子等。­

本病缠绵难治,热毒壅盛、湿热缠绵、瘀血阻滞等是标症中突出的矛盾,治疗时在扶正固本的基础上,必用清热解毒、清利湿热、祛风胜湿和活血化瘀以治标,要不体虚永无法补。清热解毒法主要是针对上呼吸道感染、扁桃体炎、皮肤感染等热毒壅盛而诱发和加重慢性肾炎病情的情况。初发多兼风热,日久则易伤阴,可根据不同感染部位进行加减选药。如伴咽炎、扁桃体炎,可用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、蝉蜕、僵蚕、连翘、蚤休、桔梗、牛蒡子。伤阴者加生地黄、玄参、麦冬、沙参。伴皮肤感染,可加丹皮、赤芍、白蒺藜、地肤子、白鲜皮、苦参、蛇蜕。伴胃炎、肠炎加黄连、马齿苋、葛根、地锦草等。伴肝炎可加柴胡、茵陈、鸡骨草、虎杖、苦丁茶、金钱草。

慢性肾炎缠绵难愈反复发作,除责之于脾肾亏损外,湿热病邪亦已成为突出的矛盾。在慢性肾炎伴肾功能损害过程中,湿热是贯穿始终的病邪,用藿香、豆豉、竹叶、滑石、杏仁、橘皮、黄连、半夏、枳壳、厚朴、茯苓、茵陈、草果、萆薜、车前子、玉米须、米仁等药,择而用之。对于湿邪久留,脾气被困,应用芳香化湿、苦辛燥湿、淡渗利湿等均告无效时,可用祛风胜湿法,取风能胜湿之理,用苦辛温散、祛风除湿之法,以达湿邪祛除、脾运舒展之目的。可选用羌活、独活、藁本、麻黄、桂枝、荆芥、防风、青风藤等。虽服药后汗出并不明显,但外感明显减少,自觉周身温和舒适、饮食增加、浮肿消退。中医谓久病必有瘀,叶天士“初病气结在经,久病血伤入络”,并指出“络以辛为泄”,本病病情长久,湿瘀毒互结,脉络瘀阻,治疗时必须要适当的加入活血药,如当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、益母草、虎杖、泽兰、刘寄奴、川牛膝等。如病情严重,久病人络,顽痰死血留而不去,此时一般活血化瘀药如丹参、川芎等疗效欠佳,则用蝉蜕、僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、蛇蜕、穿山甲、地龙等虫蚁辛咸之品,深达络脉以搜剔顽痰死血。虫类药的使用当分轻重,轻者用僵蚕、地龙,中度可加全虫,重度再加蜈蚣、乌梢蛇,以循序渐进,不可过猛,以免耗伤气阴。用量应由小渐大,视患者体质和病情逐渐增加,取得疗效后又应逐渐减量直至停用。­

临床如见泛恶呕吐,纳呆尿少,面色暗滞,浮肿,口秽或肤痒,出血,神昏,抽搐等症,甚至频繁呕吐,化验单见肌酐,尿素氮持续升高。此乃浊阴上扰之侯,类似祖国医学中之“关格”症侯。此时病情危笃,服药困难,必须采取大黄、徐长卿等中药保留灌肠,有必要和西医配合起来治疗,全力救治,保命第一。待病情稳定后再采用其它治法。­

对于本病病情的轻重不同疗效也不同,临床中以脾肾亏损,气血两虚证,湿浊瘀毒阻滞,病情相对要轻些,治疗效果要好些。如证见是肝肾阴亏,肝阳上亢,湿热毒蕴结的多是病的后期(很多病人都是服利尿药、激素药而伤阴),病情多较重,治疗也很是棘手。如病情发展到慢性肾衰是难治之症,特别是后期病情危重,不易治疗,须采取综合措施,多途径给药。慢性肾炎是引起终末期肾衰(尿毒症)的第一位原因,西医无很好办法,对比较顽固的蛋白尿等症状,只能采取激素等进行维持性治疗,患者容易反复发作,有必要结合中医的固本扶正治疗。

此病病程长,治疗不易速效,须坚持长期系统治疗,若缺乏耐心,急于求成而杂药乱投,往往导致病情反而迅速恶化。另外根据《内经》“劳则气耗”、“因而强力,肾气乃伤”,《脾胃论》“形体劳役则病”,进行患者自我调摄十分重要,生活要有规律,调节情志,不要过度劳累,多休息,注意寒暖,避免感受外邪,饮食要合理,清淡而有营养,要及时进行规范治疗,防止出现肾功能衰竭。疗法力求平稳,处方遣药要分清主次缓急,切忌猛剂躁进苛烈攻伐之品,恒选稳中取胜之道。阴虚患者慎用激素治疗,以防加重湿热症或阴虚症。辨证施治时,应做到客观检查数据与整体观察相结合,力求准确无误。祛邪应做到中病即止,时刻注意顾护真阴真阳,因正气一衰百药难医。本病虽说以虚为本,但不能蛮补,要补而不腻,能守能通,有寓通于补之意,可以久用,才能收到应有的临床效果。

对本病的治疗,本人总结出治疗原则是:一、健脾胃;二、固肾气;三、活血;四、解毒。并且必以健脾胃和固肾为根本大法,活血解毒为辅。

 

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